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Zéro douleur en soins intensifs

Auteurs: Joëlle Magnard, Nathalie Delieuvin Schmitt, Valérie Nocquet Boyer, Wendy Pacini Menoud, Marie-José Roulin Photos: Werner Krüper, Fotolia

Publié par J.Bellon vice président de SIXI

 

 

La douleur est omniprésente dans un service de soins intensifs. Diverses études montrent que son incidence est supérieure à 50 pourcents au repos (Chanques et al., 2007). Elle est peut être due à la maladie ou à des traitements tels que la ventilation mécanique, la mobilisation ou les dispositifs médicaux. Une douleur aigüe mal traitée peut conduire à sa chronicisation et à des troubles psychologiques. Sa bonne gestion est donc l’une des missions essentielles des infirmières de soins intensifs.

A Genève, un programme de gestion de la douleur a été développé et implémenté dans un service de soins intensifs adultes. L’ensemble des soignants ont été formés et sensibilisés à cette problématique afin de modifier leurs pratiques et d’améliorer la qualité des soins, besoin d’un outil commun.

En 2010, le service de soins intensifs adultes des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) a revu son programme de gestion de la douleur, répondant ainsi à la demande de l’équipe soignante qui manifestait une insatisfaction dans ce domaine. Ce service comprend 36 lits polyvalents. L’équipe soignante est composée d’environ 240 personnes avec un tournus des nouveaux collaborateurs d’environ 15 pourcents par an. Une partie du personnel médical est soumise à une rotation liée au statut universitaire de l’institution, avec une durée de travail dans le service variant entre trois mois et un an. La continuité et la cohérence des prises en soins représentent donc un défi pour cette structure. De plus, tout changement de pratique se doit d’être planifié et organisé pour permettre à tous les acteurs de s’approprier les changements.

Fort de ces constatations, un groupe pluridisciplinaire fut constitué. (une aide-soignante, trois infirmières, une infirmière spécialiste clinique et un médecin) s’est ainsi constitué en août 2009.

Au travers de réunions, le groupe a travaillé tout d’abord à identifier les difficultés ressenties par l’équipe et leurs besoins relatifs au traitement. Une enquête par questionnaire, auprès de tous les collaborateurs soignants, a fait émerger deux thèmes: un besoin de formation et la nécessité d’implémenter un outil commun d’évaluation de la douleur, adapté à tous les patients. La suite du travail a donc consisté à élaborer un programme global incluant ces deux  thématiques principales.

«L’infirmière en soins intensifs gère de manière autonome l’administration des médicaments en appliquant un algorithme de traitement.»

La douleur doit être évaluée régulièrement et spécialement lorsqu’il y a une modification du comportement, des soins potentiellement douloureux ouune modification du traitement antalgique.

La douleur est une expérience subjective, c’est pourquoi l’auto-évaluation est considérée comme la méthode de référence. Cependant, lorsque l’autoévaluation par le patient est impossible, les soignants doivent utiliser des instruments fiables et valides pour la population considérée. A l’heure actuelle, diverses sociétés savantes ont rédigé des recommandations de bonnes pratiques qui sont résumées ci-dessous (Barr et al., 2013; Herr, Coyne, McCaffery,Manworren, & Merkel, 2011).

 

  1. Solliciter le patient pour obtenir une auto-évaluation de sa douleur à l’aide d’une échelle permettant de mesurer son intensité.
    En soins intensifs, les patients peuvent avoir des difficultés motrices et de la peine à voir, c’est pourquoi une échelle verbale sera préférée à une échelle visuelle qui demande des mouvements coordonnés et une bonne vue.
  2. Si le patient ne peut pas utiliser une échelle de mesure, alors il est possible de lui demander de répondre «oui» ou «non» à la question: «Avezvous mal?».
  3. Lorsque le patient n’est pas en mesure de réaliser une auto-évaluation de sa douleur, alors le soignant peut réaliser une hétéro-évaluation à l’aide d’un instrument d’évaluation comportementale. Deux instruments existent en français: l’échelle de Grenoble ou BPS développée par Payen et al. (2001)/ Chanques et al.(2009), l’échelle d’évaluation comportementale de la douleur (CPOT) de Gélinas et al. (2006).
  4. Une modification des paramètres vitaux ne doit pas être considérée comme un indicateur de douleur, mais comme le signe qu’une évaluation de la douleur est nécessaire.
  5. Les proches peuvent être une aide précieuse dans l’identification de signes spécifiques de douleur chez un individu.
  6. Lorsque les signes sont difficiles à interpréter, l’observation des signes externes de douleur potentielle avant et après l’administration d’un antalgique peut permettre de déterminer la présence ou non de douleur.

 

Action Prév@ntif!

Le programme de gestion de la douleur s’est articulé autour de quatre grands

axes: l’évaluation de la douleur, l’administration des traitements, la formation

de l’ensemble des soignants et l’adaptation des supports de documentation et de prescription. Un acronyme accrocheur pour ce programme est né de cette articulation: «Prév@ntif».
Conformément aux recommandations actuelles de bonnes pratiques dans le domaine de l’évaluation de la douleur (voir encadré ci-dessus), l’auto-évaluation de la douleur est privilégiée. Un instrument d’évaluation comportemental sera utilisé auprès des patients qui ne peuvent pas communiquer.

L’auto-évaluation de la douleur est réalisée avec l’échelle verbale numérique (EVN) qui permet au patient de mesurer l’intensité de la douleur entre 0 (pas de douleur)  et 10 (la pire douleur imaginable). Si le patient n’est pas mesure de coter sa douleur, il peut répondre par oui ou non à la question «Avez-vous mal?».

L’hétéro-évaluation s’adresse aux patients qui sont dans l’incapacité de communiquer et repose sur l’utilisation de l’échelle comportementale de la douleur CPOT (Critical Care Pain ObservationTool, en français: grille d’observation comportementale de la douleur, Gelinaset al. 2006). Cet instrument prend en considération quatre indicateurs comportementaux:

l’expression faciale, les mouvements corporels, la tension musculaire,

la vocalisation ou l’interaction avec le ventilateur pour le patient intubé.

Cette évaluation, facilement reproductible,  permet de coter la douleur

entre 0 et 8, sachant qu’un score ³ 3 est équivalent à une EVN ³ 4, valeurs seuils

de référence à partir desquelles le patient doit être traité.

 

Stratégie contre la douleur

Le deuxième axe du programme consiste en l’application d’un algorithme de traitement, basé sur les standards de l’OMS et dans le respect des recommandations institutionnelles. Il débute par la titration qui constitue la première étape de la prise en charge de la douleur. Elle permet de soulager le patient rapidement par l’administration répétée de doses fixes d’un antalgique à action rapide (morphine ou fentanyl par exemple).

L’infirmière est autonome dans la gestion de ces administrations de médicaments par le suivi d’un algorithme précis jusqu’à l’atteinte d’une dose maximale, justifiant une réévaluation de la thérapeutique avec le prescripteur. Une fois le patient soulagé, le médecin en charge prescrit le traitement de base auquel il associera des adjuvants ou réserves pour les gestes douloureux. La gestion du traitement nécessite une boucle d’évaluations répétées de la douleur afin d’ajuster le traitement de base et de réserve. Le programme correspond aux besoins de la majorité des patients hospitalisés aux soins intensifs adultes.

D’autres stratégies seront développées lorsque le patient a une situation particulière.

Opération «coup de poing»

Le troisième axe concerne la formation et adopte une stratégie multi-modale. Nous avons mis en oeuvre tout un programme de formation et de sensibilisation afin de fédérer les soignants autour de ce projet et permettre sa mise en œuvre rapide.
Nous avons tout d’abord organisé une semaine «coup de poing» sur le thème de la douleur (première semaine d’octobre 2010) pendant laquelle les membres du groupe se sont rendus disponibles au chevet des patients pour répondre aux questions des soignants (infirmiers, aides-soignants, médecins). L’équipe chargée d’implémenter le programme Prév@ntif était également présente durant le temps de chevauchement des équipes du matin et du soir en animant des colloques d’informations et de présentation du protocole.

Ces sessions de formation ont continué de manière régulière, à raison d’une fois par mois la première année, se modifiant et s’adaptant en fonction des besoins ou des situations rapportées par les participants (plutôt informatives au départ, plus participatives et réflexives par la suite).

Un badge pour les personnes ressources

Le dernier axe, essentiel à l’implémentation du programme, est l’adaptationdes supports de documentation et de prescription. Nous avons en premier lieu créé un badge «Prév@ntif», porté par chacun des membres du groupe, afin que les soignants puissent rapidement identifier les personnes référentes et donc «ressources» en matière d’informations.

Des supports résumant les points essentiels du projet en format de poche ont été mis à disposition des soignants.
Des affiches d’informations ont été placées dans la salle de colloques ou sur les panneaux d’informations mais aussi dans des espaces plus stratégiques comme les salles de soins, les portes d’accès au service, les vestiaires du personnel soignant (voir photo page 75). Enfin, l’outil informatique a été adapté afin de faciliter la documentation concernant la prise en charge de la douleur (évaluation/traitement/réévaluation) et de guider la prescription médicale.
Pour finir, une communication précocement installée avec les cadres soignants a favorisé le travail et la cohésion au sein du groupe. Du temps nous a notamment été accordé pour nos réunions ou nos sessions de formation, ce qui contribua à légitimer notre démarche en transmettant à l’équipe un positionnement fort de notre hiérarchie pour l’amélioration de la douleur au sein du service des soins intensifs.

Impact durable

Une année après l’utilisation du programme, les résultats montrent une modification durable des habitudes au niveau du nombre des évaluations de la douleur. Le nombre d’évaluations réalisée par jour pour un patient a été multiplié par quatre. De plus, le CPOT est utilisé environ 1600 fois par mois, ce qui laisse supposer que cet instrument a bien été adopté par les soignants et répond à leur besoin.
Une étude comparative de vingt dossiers  patients avant (fin 2010) et vingt dossiers patients après (fin 2011) a permis d’évaluer l’adhésion de l’équipe au protocole de traitement de la douleur. Les résultats montrent une utilisation plus importante du paracétamol, des opioïdes faibles et de la combinaison opiacé- paracétamol en 2011 qu’en 2010.

Cependant, l’étude des dossiers a également révélé que la documentation après l’administration d’un antalgique est rarement réalisée, alors qu’elle est primordiale pour évaluer l’efficacité du traitement instauré. Visualiser la douleur  du patient de manière régulière sur la journée, en identifiant à la fois les périodes douloureuses, mais aussi les périodes «sans douleur» permet une réadaptation plus fine du traitement.

Nous avons aussi évalué les effets du programme Prév@ntif sur l’intensité de la douleur des patients. Une diminution significative a été mesurée dans les premiers mois, mais l’effet s’est atténué après neuf mois. Dans le même temps,

nous avons constaté qu’après chaque diffusion des résultats, nous pouvions

enregistrer une nouvelle diminution de l’intensité de la douleur.

Des améliorations en vue.

A la fin du premier trimestre 2013, les résultats mensuels montrent que 5

pourcents de nos patients restent avec des douleurs élevées et 30 pourcents

avec des douleurs modérées. Les équipes sont sensibles à ces résultats

qui suscitent des réflexions pour améliorer la gestion de la douleur. Dans ce contexte, le groupe chargé du projet intervient régulièrement avec des actions

de formation axées sur des échanges autour de vignettes cliniques ou de problématiques rencontrées en pratique par les soignants. Ces échanges permettent une auto-évaluation et un questionnement propice à une démarche d’amélioration de la qualité des soins.

Implication des équipes

Ce projet d’amélioration de la gestion de la douleur a permis un changement

durable des pratiques concernant l’évaluation de la douleur. Cependant

l’impact du projet a été modeste sur l’intensité de la douleur ressentie par les patients et les modifications des pratiques touchant à l’usage des antalgiques.

Cela démontre la difficulté de modifier durablement les pratiques à ce sujet et l’importance de mesurer l’impact d’un tel projet dans le temps, afin de s’assurer que les changements sont stabilisés. Les équipes doivent rester impliquées en étant informées régulièrement des résultats mesurés et associées à la recherche de solutions. Ces aléas sont inhérents à la mise en place de tout projet dans une équipe de soins nombreuse.

 

Références

Barr J., Fraser G. L., Puntillo K., Ely E.W., Gelinas C., Dasta J. F., Jaeschke R. (2013).

Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med, 41(1), 263–306.

Chanques G., Payen J. F., Mercier G., de Lattre S., Viel E., Jung B., Jaber S. (2009).

Assessing pain in non-intubated critically ill patients unable to self report: an adaptation of the Behavioral Pain Scale. Intensive Care Medicine, 35(12), 2060–2067.

Chanques G., Sebbane M., Barbotte E., Viel E., Eledjam J. J., Jaber S. (2007). A

prospective study of pain at rest: incidence and characteristics of an nrecognized symptom in surgical and trauma versus medical

intensive care unit patients. Anesthesiology, 107(5), 858–860.

Gelinas C., Fillion L., Puntillo K. A., Viens C., Fortier M. (2006). Validation of the critical-care pain observation tool in adult patients. American Journal of Critical Care, 15(4), 420–427.

Herr K., Coyne P. J., McCaffery M., Manworren R., Merkel S. (2011). Pain assessment in the patient unable to self-report: position statement with clinical practice recommendations. Pain Management Nursing, 12(4), 230–250. Payen J. F., Bru O., Bosson J. L., Lagrasta A., Novel E., Deschaux I., Jacquot, C. (2001).Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Critical Care Medicine, 29(12), 2258–2263.